马凡氏综合征

详谈ldquo仰卧位低血压综合症r


“仰卧位低血压综合症”的发病率是多少?

在霍华德(1)的研究中,11.2%(18/)的足月孕妇会出现“仰卧位低血压综合症”。但是,他们的研究样本较小。Holmes(12)对名妊娠36周以上的孕妇(初产妇,经产妇)研究发现,31.6%的孕妇仰卧时收缩压下降大于20%,包括3.6%的患者收缩压下降40%以上。理论上讲,椎管内麻醉/镇痛造成交感神经阻滞,在分娩镇痛的病人中“仰卧位低血压综合症”的发生率会更高,但文献中没有相应报道。

“仰卧位低血压综合症”的孕妇临床症状是什么?

恶心、呕吐、胸腹不适或疼痛、手脚麻木、视力障碍、耳鸣、头痛、头晕、烦躁、晕厥等。患者愿意屈膝抱腿,或让患者深呼吸可以部分缓解血压下降(1,12,13)。

“仰卧位低血压综合症”的孕妇体征是什么?

面色苍白或青紫、皮肤潮湿、出虚汗、肌肉纤颤、打哈欠、呼吸过度或困难、血压下降、心率增快或减慢等。严重者可出现大小便失禁、惊厥及意识丧失(13)

“仰卧位低血压综合症”的并发症有哪些?

1.胎儿缺氧(7)和低阿氏评分(Apgarscore)(16)。Kerr(7)观察到一例因第一产程胎心缓慢,准备要剖宫产的产妇,测量血压时发现产妇血压低。让产妇侧卧后,胎心恢复正常。这个例子说明产妇体位造成的低血压足以导致子宫胎盘血流灌注降低、胎儿缺氧。医院里也遇到过同样病例。

2.可能导致胎盘早剥(17)。下腔静脉受压后,压力返传到绒毛蜕膜间隙(chorio-decidualspace)造成胎盘早剥。为了证实这个假设,有人在剖宫产时,将子宫抬起,用手压住下腔静脉,确实看到胎盘剥离。然而,有专家争论这不是由于下腔静脉受阻引起,而是抬起子宫时,子宫静脉受阻造成(7)。

3.肾血流灌注降低,输尿管受压,尿量减少(7)。

4.多普勒测速仪(dopplervelocimetry)显示,妊娠晚期(29-41周)孕妇仰卧时颈内动脉血流速度降低37%,提示脑供氧不足(18)。

5.在全麻或腰麻下,交感神经被阻滞,血管收缩代偿能力下降。文献中有报道,因为这种失代偿,腰麻引起的血压下降加上“仰卧位低血压”可能是剖宫产腰麻后病人循环衰竭和死亡的原因(12,19,20,)。即使没有麻醉的情况下,最近有报道,一位41岁的肥胖孕妇(身高cm,体重kg,孕前kg),37周因羊水过多入院时怀疑妊娠糖尿病和巨大儿,出院后第9天,丈夫发现其死于卧室。死者平身仰卧在床,尸解证实颈静脉和锁骨下静脉扩张,下腔静脉萎陷,双侧股静脉扩张充血。诊断“仰卧位低血压综合症”为可能致死原因(21)。

病人平躺后会马上发生“仰卧位低血压综合症”吗?

虽然有报道,低血压可以在仰卧位30秒或是30分钟后出现,但通常是在病人仰卧3-10分钟后才会发生(13)。主要原因是静脉血在下肢蓄积,从而使回心血流减少,心输出量降低需要时间。

如何处理主动脉-下腔静脉压迫引起的“仰卧位低血压综合症”?

很多孕妇本能地侧卧从而缓解身体不适告诉了我们答案。临床试验也证实,把孕妇右胯垫高,使骨盆左倾15-30度可以减轻,但不是解除主动脉下腔静脉受压(22)。为什么15度?上个世纪70年代,当人们用水囊、气袋、沙垫、胶皮楔和倾斜手术台等方法时,Crawford(23)使用胶皮楔让剖宫产病人骨盆左倾15度,有效地减少了下腔静脉受压的并发症。与仰卧位母亲的婴儿比较,15度倾斜位母亲的婴儿脐带血较少显示酸中毒,阿氏评分更好。但是,在15度时,多数孕妇的主动脉下腔静脉还有可能受压。研究表明,即使骨盆左倾30度,用手将子宫推向左侧,或是完全左侧卧位,可以使心输出量和下肢血压进一步回升(22,24),有人认为倾斜30-45度更为有效(13)。但是,倾斜度太大病人会感觉不舒服,特别是在手术台上。正常志愿者试验当手术台倾斜平均9度(范围4-14度)时会感到不安(22)。所以,有专家建议,在剖宫产时右胯垫高15度,在产房床上垫高30度。如果子宫左倾不能使病人症状或胎心异常缓解,可以让病人完全左侧卧位(25),或试着让病人左胯垫高,使子宫右倾(26)。总之,要根据病人的具体情况来调整垫高角度和方向。最近,有研究提示将患者腰部垫起比胯部垫起能更好地缓解仰卧位低血压(27),但这点还需要进一步证实。如果没有特制的水囊气袋,我们常用大枕头或卷起的毯子,可以将孕妇右侧腰部和胯部一起垫高,不至于使病人扭着腰难受。要注意的是,大部分麻醉人员都对垫高角度估计过高(实际角度低于估计角度)(28)。

图四子宫左移双手法(JeejeebhoyFMetal.EmergencyMedicineInternational;6:1-8)

很多实验是在怀有健康胎儿的正常孕妇中进行的,子宫倾斜位对于高危产妇和胎儿更为重要(11)。比如,出血、早产、肥胖等病人绝对不要平躺。在孕妇心肺复苏时,我们更应该考虑子宫对主动脉和下腔静脉的压迫会造成静脉回流减少及心输出量降低。

虽然,至今没有在孕妇心脏骤停时,对子宫压迫引起的心血管血流动力学的研究,但是,显而易见主动脉下腔静脉减压对孕妇心肺复苏至关重要。最有效的方法是手推子宫左侧位(图四、五)(29),

图五子宫左移单手法(JeejeebhoyFMetal.EmergencyMedicineInternational;6:1-8)

这样,孕妇可以保持平卧位,有利于同时进行有效的胸部按压、气道处理、静脉开放和除颤,以增加复苏成功率。把右胯垫高使子宫左倾时胸部按压的力量只有80%达到心脏(30),而有效的胸部按压是抢救关键(29)。(美国塔夫茨大学医学中心麻醉科赵培山教授原创供稿新青年麻醉论坛专用)

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